ANÁLISIS SOAP: PANCREATITIS AGUDA POR ALTA INGESTA DE ALIMENTOS

S/: paciente femenino de 20 años de edad acude al servicio medico a las 4:30 pm refiriendo dolor intenso irradiado desde la parte superior del abdomen hacia el costado izquierdo de la espalda y el brazo, el paciente manifiesta a ver comenzado sus síntomas después de tener un alta ingesta de alimentos con condimentos irritantes como el chile acompañando esta comida con un consumo mínimo de bebidas alcohólicas  esto ocurrido en un evento social. Refiere diarrea después de la alta ingesta de alimentos y de 20 a 30 minutos después comenzó espontáneamente el dolor agudo el cual no pudo controlar desde su inicio una hora antes de acudir al servicio médico.

O/: Paciente con aspecto critico en posición antálgica de costado (ofreciendo leve alivio al dolor), actitud indiferente, presenta diaforesis, se encuentra levemente enrojecido, presencia de taquipnea leve y distención abdominal con hipersensibilidad a la palpación.

A/: paciente presenta cuadro clínico “aparentemente característico de pancreatitis aguda por alta ingesta de alimentos o de algún otro problema digestivo”. Los posibles diagnósticos diferenciales son: Colecistitis aguda - Colangitis aguda - Úlcera péptica perforada.

El dolor agudo que presenta el paciente debe ser aliviado de primera intención esto se lograra con un analgésico de administración intravenosa para lograr un efecto más rápido.

Prueba de laboratorio prescritas:                                                     

                Biometría hemática  completa

                                Leucocitosis de 17,000 mm3

                Química sanguínea de 3 elementos

                               Hiperglucemia  >200mg/dL

                Electrolitos sérico

                               Hipocalcemia como consecuencia del secuestro de este ion en el proceso de saponificación y precipitación. 

Radiografía de abdomen: permite visualizar íleo, distención de asa intestinal, acumulación de gases y litos calcificados en vesícula y páncreas.

P/: Alta con revisiones periódicas  una vez por semana manteniendo el siguiente plan de tratamiento:

Tomar soluciones con electrolitos para la reposición adecuada de volumen y equilibrio hidroelectrolítico

Ayuno (reposo pancreático). Posteriormente alimentación moderada.

Próxima cita medica en 8 días.

Importancia de los exámenes de laboratorio en la práctica odontológica.

Dentro de la práctica estomatológica no debemos olvidar que los exámenes de laboratorio son de suma importancia en distintos aspectos como lo son:

·         Conocer el estado de salud general del paciente más allá de los datos obtenidos por la anamnesis.

·         Dar o confirmar un diagnóstico sobre la enfermedad que se presume puede padecer el paciente. 

·         Establecer indicaciones y contraindicaciones en la planificación de los procedimientos (principalmente quirúrgicos) en base a ellas.

·         Conocer y prevenir complicaciones antes, durante y después de la intervención, si existen anomalías, de manera que se pueda proceder sin riesgo para el paciente.

Debido a que nuestro principal objetivo es preservar la salud del paciente, debemos prestar más atención en la realización de la anamnesis asegurándonos de hacer las preguntas correctas y claras para el paciente, y que de este modo pueda proporcionarnos los datos más certeros sobre sus padecimientos actuales, con esa información podremos relacionar sus signos y síntomas característicos de ciertas enfermedades o bien cotejar aquellos signos patognomónicos que pueden apoyar el diagnostico presuntivo sobre la enfermedad que puede padecer el paciente.

Algunos casos en los que es importante pedirle al paciente se realice los exámenes de laboratorio son:

ü  Diagnostico presuntivo sobre alguna patología en relación a la función normal de órganos y sistemas.

ü  Procedimientos quirúrgicos (planteados dentro del tratamiento).

ü  Actualizar la información sobre el estado actual de salud del paciente ya diagnosticado.

Los exámenes de laboratorio que consideramos son elementales en la práctica estomatológica son:

ü  Biometría hemática

o   Glóbulos rojos

o   Glóbulos blancos

o   Plaquetas

ü  Química sanguínea

o   Glicemia (Nivel de Glucosa en sangre).

o   Pruebas de funcionamiento de los Riñones (Creatinina y Urea).

ü  Tiempos de coagulación

o   Tiempo de trombina

o   Tiempo de protrombina

El poder contar con el apoyo por parte del paciente para la realización de estos estudios nos estará dando la oportunidad de poder brindarle un mejor servicio de acuerdo a sus necesidades y de la misma forma nos protegemos nosotros haciéndonos consientes de los procedimientos clínicos que puedan ser o no apropiados para el paciente y el material que podemos usar que pueda representar un riesgo para el paciente y cuál es el mas a apropiado para él.

Gastritis por Helicobacter pylori

  Helicobacter pylori bacilo gram negativo. Tiene forma de bastón curvo con flagelos. Produce gastritis aguda, gastritis astral, ulcera gástrica y duodenal, en niños y adultos y se asocia con el cáncer gástrico. Se localiza en el epitelio del estómago. 
Secreta ureasa, que produce amonio y bicarbonato con lo que neutraliza el pH acido; además produce peptidasa, lipasa, fosforilasa A, lo que le permite penetrar la capa protectora.


No es reductor de nitrato lo que produce halitosis (aliento a urea).

La gastritis que se origina después de la infección por H pylori, puede evolucionar sin sintomatología, o bien manifestar la expresión clínica propia de las gastritis aguda.

PATOGENICIDAD 

La presencia del H pylori como infección sintomática o asintomática, está en relación al polimorfismo inmune del hospedero, a la presencia del medio ácido gástrico y la habilidad del H pylori para colonizar un micronicho gástrico y mostrar la virulencia de algunas cepas, lo que representa el factor principal de patogenicidad. 

SIGNOS Y SINTOMAS

 
Ø Dolor abdominal y en epigastrio (crónico) 
Ø Nauseas 
Ø Vómitos, 
Ø Disminución de la consistencia en heces fecales 
Ø Malestar general 
Ø En algunos casos fiebre 
La sintomatología que se prolonga por una semana, para desaparecer habitualmente sin tratamiento, es decir en la primera infección el cuadro es autolimitado. La infección permanecerá indefinidamente con o sin sintomatología, evolucionando a la forma crónica, ocasionando: gastritis crónica superficial difusa, que puede evolucionar a gastritis atrófica en parches o multifocal, a una verdadera atrofia gástrica.  

DIAGNOSTICO 

Ø PRUEBAS SEROLÓGICAS: Se basan en la identificación de anticuerpos específicos enfrentados a antígenos del H pylori, y desde hace varios años, se tiene la posibilidad de determinar inmunoglobulinas séricas tipos IgG, IgA, IgM e IgE específicas para H pylori; la inmunoglobulina predominante en los anticuerpos es la IgG y después la IgA; el valor de sus cuantificaciones y también sus limitaciones, es de que sólo permiten conocer exposición a la bacteria reciente o antigua, por lo que no permiten la discriminación entre una posible infección activa con exposición previa e incluso con individuos asintomáticos.


Ø PRUEBA DE ALIENTO O DE AIRE ESPIRADO: Si existe colonización bacteriana la urea se desdobla por acción de la ureasa del H pylori, liberándose amonio y CO2 marcado que pasa a la circulación, después es eliminado por las vías respiratorias. . La prueba además de identificar la infección, tiene las ventajas de proporcionar también respuesta inmediata en estudio de control de tratramiento y de identificar reinfecciones. Esta prueba no invasiva actualmente es la más utilizada, tiene sensibilidad de 88 % a 100 % y una especificidad de 100 %.

Ø ANTÍGENO Ag de H. pylori EN HECES FECALES

Ø BIOPSIA DE LA PARED GASTRICA 
Ø CULTIVO AGAR SANGRE Y AGAR CHOCOLATE 
Ø TINCION HEMATOXILINA EOSINA 

TRATAMIENTO 

TRIPE ESQUEMA 
AMOXICILINA + CLARITROMICINA+ OMEPRAZOL (INNHIBIDOR DE LA BOMBA DE PROTONES)
AMOXICILINA + TETRACICLINA 
AMOXICILINA + METRONIDAZOL 

Betalactámicos - Amoxicilina, que se ha utilizado con éxito en esquemas triples y cuádruples, además de que es el antibiótico al que se le han reportado las menores resistencias bacterianas, de 0 a 0.9 % en el mundo y en México de 0 a 18 %. 

Macrólidos.- La claritromocina ha tenido gran aceptación, sobre todo en esquemas triples, es bien tolerado, y los reportes de resistencias bacterianas llegan a cifras de 4 % a 32 % en el mundo y en México de 8 a 25 %.

Tetraciclinas.- La limitación de su uso es la intolerancia y no poderse utilizar en esquemas de erradicación en pediatría; las resistencias son raras y se reportan cercanas a las de la claritromicina, pero menores. Se ha utilizado en pacientes que son alérgicos a las penicilinas sustituyendo a la amoxicilina, a dosis de 500 mgms. cuatro veces al día, reportándose resistencias bacterianas de de 0 a 5.3 % en el mundo, desconociéndose las cifras en México.

ANTIMICROBIANOS.- Que actúan en forma tópica sobre la mucosa gástrica. ( revisar )

FURAZOLIDONA.- Es un nitrofurano sintético de amplio espectro, que se ha utilizado por su efectividad sobre cepas resistentes al metronidazol y en esquemas de recuperación cuando se han detectado recidivas. Se ha utilizado en dosis de 100 mgms. cuatro veces al día y por compartir algunos efectos adversos del metronidazol, amerita más estudios para conocer su verdadera valía clínica

El esquema con el que se tiene más experiencia se integra con: inhibidor de bomba de protones: omeprazol 20 mg, pantoprazol 40 mg, lansoprazol 30 mg, esomeprazol 40 mg, o rabeprazol 20 mg cada doce horas y dos antibióticos: amoxicilina 1gr y claritromicina 500 mg cada 12 horas y por 14 días. Otro esquema de primera aplicación recomendable se integra por ranitidina bismutada ( ranitidina 150 mg y citrato de bismuto 250 mg ) cuatro veces al día, amoxicilina 1gr dos veces al día y claritromicina 500 mg dos veces al día, y también por 14 días. En general se recomienda al terminar el esquema de primera línea, continuar tratamiento con ranitidina o bloqueadores de la bomba de protones por cuatro semanas, suspenderlos por dos antes de efectuar una prueba de control de erradicación no invasiva, de preferencia prueba de aliento.

“Como odontólogos es importante tener claro que los mecanismos patógenos implicados y que se enlistan con más frecuencia a los ya mencionados son: producción de toxinas ( citotoxinas, ureasa, mucinasas, lipasas, lipopolisacaridasas, hemolisinas, fosfolipasas, etc. ), mediadores de la inflamación por activación de neutrófilos, de monocitos y macrófagos, estimulación de la producción de leucotrienos, de fenómenos autoinmunes, infiltración y degranulación de eosinófilos y la capacidad de regular la actividad ácido-péptica gástrica a la alta o a la baja”.

Referencias:
-Microbiología y parasitología humana (Bases etiológicas de enfermedades, infecciones y parasitología). Romero Cabello Raúl. 3ª edición. Editorial: Médica Panamericana. Año 2007. Capítulo 74, Páginas: 283-286
-Microbiología Médica. Brook, Camol, Et.Al. 24ª edición. Editorial: Mc. Graw Hill Lange. Año 2011. Páginas: 240-241.
-Microbiología Biomedica, Bacteriología, Micología, Virología, Parasitología, Inmunología. Juan A. Basualdo, Celia E.Cot, Ramon A de Torres. 2ª edición. Editorial: Atlante. Año 2006. Paginas 416-419.
-Microbiología clínica y enfermedades infecciosas, texto y atlas en color. W. John Spicer. 2ª edición. Editorial: ELSEVIER CHURCHILL LINIGSTONE. Año 2009. Paginas 51-53. 
http://www.facmed.unam.mx/sms/seam2k1/2008/ene_01_ponencia.html

Con las normas... no se juega!

Como alumnos de la licenciatura en Cirujano Dentista,  siendo conscientes de la importancia que tiene el EXPEDIENTE CLÍNICO en nuestra práctica escolar reconocemos que es el respaldo de nuestro trabajo práctico incluyendo por supuesto a la institución en la cual nos formamos, así como el de muchos Cirujanos Dentistas que ejercen la profesión. Nos dimos a la tarea de enfatizar ciertos puntos establecidos en NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1-1998, DEL EXPEDIENTE CLINICO.Quizá en su momento la mayoría la hemos consultado dejando pasar por alto el verdadero objetivo de los mismos. Nos enfocamos en aquellos puntos que en estos momentos como estudiantes de la licenciatura debemos tomar en cuenta. 

Como lo señala el inciso “5.3 El expediente clínico es propiedad de la institución y del preservador de los servicios médicos” por lo que nosotros como alumnos no podemos poseer en  todo momento el expediente clínico de los pacientes  ya que pueden presentarse eventos tales como; revisión de urgencia (dada por otro alumno o docente), complicaciones de salud que requieran hospitalización y el médico tratante requiera una interconsulta , comprobar y avalar únicamente los procedimientos realizados en la institución (resguardando el trabajo del alumno y los docentes), etc., estos requerirán de la consulta inmediata del expediente clínico y este deberá encontrarse en la institución donde el acceso a él sea sin interrupciones de tiempo y espacio. Teniendo en cuenta el  “conservar el expediente clínico por un periodo mínimo de 5 años, contados a partir de la fecha del último acto médico”.Inciso 5.5 “Los prestadores de servicios otorgarán la información verbal y el resumen clínico deberá ser solicitado por escrito, especificándose con claridad el motivo de la solicitud, por el paciente, familiar, tutor, representante jurídico o autoridad competente”. Como se menciona es importante la solicitud de la información clínica por escrito debido a que de esta manera se tiene un control y de cierta manera más confianza de que quien recibe la información no es cualquier persona ajena al paciente, que esta persona no hará uso inapropiado de la información y que efectivamente se requiere de la información para preservar la salud del paciente.
Inciso “5.6. En todos los establecimientos para la atención médica, la información contenida en el expediente clínico será manejada con discreción y confidencialidad, atendiendo a los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica y sólo podrá ser dada a conocer a terceros mediante orden de la autoridad competente, o a CONAMED, para arbitraje médico”.
Cuando se trate de la publicación o divulgación de datos personales contenidos en el Expediente Clínico, para efectos de literatura médica, docencia, investigación o fotografías, que posibiliten la identificación del paciente, practica muy común en las instituciones y punto importante para nosotros como estudiantes siempre tomar en cuenta que se requerirá la autorización por escrito del paciente, en cuyo caso, se adoptarán las medidas necesarias para que éste no pueda ser identificado. Como sabemos cada norma no trabaja sola es decir se apoya de otras normas como en este caso para los odontólogos inciso 5.14.La integración del expediente odontológico se ajustará a lo previsto en el numeral 8.3.4 de la NOM-013-SSA2-1994 Para la Prevención y Control de Enfermedades Bucales, además de lo establecido en la presente Norma.

El expediente clínico en Odontología es de vital importancia para todos los que trabajamos en esta rama de la salud, de esta manera podemos brindarle un trato adecuado a nuestro paciente mediante una historia clínica bien realizada, podemos llegar a un diagnóstico correcto y por lo tanto un plan de tratamiento de acuerdo a las necesidades de nuestro paciente.

De igual manera es una manera de protección para los profesionales de la salud, en este caso Odontólogos, mediante un expediente clínico completo y cartas de consentimiento informado en el cual informamos previamente a nuestro paciente de manera clara sobre el procedimiento a realizar y las complicaciones que pudiesen surgir en el transcurso del tratamiento, de manera ética y profesional. 

Nuestro Expediente Clínico debe contener:

 Con el conocimiento de cómo se debe manejar de manera correcta un expediente clínico esperamos brindar un mejor servicio y trato al paciente, resguardar de manera apropiada nuestro trabajo e integridad, así como manejarnos por el camino de lo legal.